SCADENZA PRESENTAZIONE DOMANDE  09/09/2019

                                          AL COMUNE DI SAN VITO

OGGETTO: Domanda di partecipazione al concorso per l’assegnazione di contributi per rimborso spese di viaggio a favore degli studenti pendolari delle Scuole Secondarie Superiori ed Artistiche e Conservatori di   Musica Anno Scolastico 2018-2019 -  Art. 7, lett. a)  - L.R. 31/84.

Il/La sottoscritto/a:
COGNOME		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA		
CODICE FISCALE	
	
INDIRIZZO N. CIVICO	
	
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	
	
TELEFONO	
	CELLULARE	
	
EMAIL (obbligatorio)	

In qualità di (barrare la casella di interesse):
Studente/studentessa (se maggiorenne)                              Genitore del minore:                                                   
Legale rappresentante del minore:

COGNOME

		NOME		
LUOGO DI NASCITA	
	DATA DI NASCITA	
	
CODICE FISCALE		
INDIRIZZO N. CIVICO						
COMUNE DI RESIDENZA	
	CAP	
	PROV	

SCUOLA FREQUENTATA DALLO STUDENTE NELL’A.S. 2018-2019 (barrare la casella di interesse):
NOME DELLA SCUOLA ………………………………………………………………………………………………..
COMUNE SEDE DELLA SCUOLA ……………………………………………………………………………………
        SCUOLA PUBBLICA              SCUOLA PRIVATA PARITARIA
CLASSE FREQUENTATA                     1            2           3            4           5	

     

A TAL FINE DICHIARA:
 sotto la propria responsabilità, ai sensi dell’articolo 46 (dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell’articolo 47 (dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del DPR 445/2000 e s.m.i.: 
□	di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere relative alle dichiarazioni contenute nella presente richiesta e della conseguente decadenza dai benefici (artt. 75 e 76 del DPR 445/2000 e s.m.i.);
□	che l’ISEE in corso di validità del nucleo familiare dello studente per il quale viene richiesto il contributo è di € _______________________ ed è stato rilasciato in data __________________________ dall’Ente _______________________________;
□	di essere a conoscenza dell’informativa sul trattamento dei dati personali (Art. 13 Regolamento UE 2016/679 – GDPR) riportata nel “Bando di concorso”;
□	di non essere beneficiario per le stesse finalità di contributi analoghi erogati dallo Stato o da altri Enti e Istituzioni;
□	di autorizzare l’invio agli indirizzi sopra indicati di ogni comunicazione relativa al procedimento di assegnazione del contributo e di impegnarsi alla immediata comunicazione dei cambi di indirizzi;
□	di autorizzare l’accredito del contributo sul proprio conto corrente bancario o postale o sulla propria carta prepagata con il seguente Codice IBAN:
__________________________________________________________________________________________

 DICHIARA  INOLTRE:
□	che ha frequentato nell’anno scolastico 2018/2019  la classe _______  sez. ___ dell’Istituto ___________________________________
□	che la spesa effettivamente sostenuta e documentata è la seguente:
-	riferita all'utilizzo dei mezzi di linea ordinari ammonta a complessive           €_______________    così come risulta dalla documentazione sottoindicata che si allega alla presente esclusivamente suddivisa mese per mese:

       (Descrizione cronologica delle pezze giustificative delle spese sostenute)
MESE	Abbonamenti
ARST
(A)	Biglietti
(B)	Fatture
(C)	IMPORTO
TOTALE
(A+B+C)	Numero dei viaggi effettuati con i mezzi privati se residenti in località non servite dal servizio di trasporto pubblico	Importo totale  dei viaggi privati  
(N.  dei viaggi x il prezzo  del biglietto ordinario)	
SETTEMBRE 2018	€	€	€	€	N.	€	
OTTOBRE 2018	€	€	€	€	N.	€	
NOVEMBRE 2018	€	€	€	€	N.	€	
DICEMBRE 2018	€	€	€	€	N.	€	
	€	€	€	€	N.	€	
	€	€	€	€	N.	€	
	€	€	€	€	N.	€	
	€	€	€	€	N.	€	
	€	€	€	€	N.	€	
	€	€	€	€	N.	€	
TOTALE	€.…………..	€ ………	€………	€…………	N. …………	€…………	

□	che si è reso necessario l'utilizzo del seguente mezzo privato da …………………………............. a  …………………………………...  in quanto risulta carente il servizio pubblico  di  linea:
            tipo di veicolo______________________ intestato a____________________ guidato   
            da______________________ Patente _______________________ 

          Data                                                                                              Firma

_________________                                                                 _________________   

Si allega alla presente:
□	fotocopia dell’attestazione dell’ISEE in corso di validità rilasciata ai sensi della normativa prevista dal DPCM del 5 dicembre 2013, n.159;
□	fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente in corso di validità;
□	fotocopia del codice fiscale del richiedente;
□	fotocopia del  conto  corrente   bancario  o  postale   o della carta  prepagata  con il codice  IBAN  esclusivamente  
      intestato a nome del richiedente;
□	la documentazione comprovante le spese di viaggio effettivamente sostenute (Abbonamenti, biglietti etc.). 

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\\server\servizio_amministrativo\00000 siddi marco amministrazione\diritto allo studio 2019\rimb. spese viaggio 2018-2019\sp. viaggio 19-20 - atto di indirizzo\alleg. determina\allegato b) - istanza-dichiarazione.rtf